酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會文件

酒衛(wèi)發(fā)〔2015〕26號

關于轉發(fā)省衛(wèi)計委《關于印發(fā)甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法的通知》的通知

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦，酒泉市人民醫(yī)院：

現(xiàn)將省衛(wèi)計委《關于印發(fā)甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法的通知》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕498號）轉發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。      

附件：省衛(wèi)計委關于印發(fā)甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法的通知

                       酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會

                            2014年1月19日

甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會文件

甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕498號

關于印發(fā)《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督

管理辦法》的通知

各市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）、委直各醫(yī)療機構、蘭州大學第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，省康復中心醫(yī)院:

    為進一步規(guī)范新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）網絡監(jiān)督管理，充分利用信息手段對全省新農合業(yè)務實施動態(tài)跟蹤監(jiān)管，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》和《新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設指導意見》,省衛(wèi)生計生委研究制定了《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

                               甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會

                                     2014年11月28日

甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法

第一章  總  則

    第一條 為進一步規(guī)范新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）網絡監(jiān)督管理，充分利用信息手段對全省新農合業(yè)務實施動態(tài)跟蹤監(jiān)管，根據(jù)國家《新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》、《關于新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的指導意見》，制定本辦法。

    第二條 本辦法所稱新農合網絡包括甘肅省新農合省級平臺、金穗惠農新農合“一卡通”（以下簡稱“一卡通”）等在內的各級新農合管理部門、經辦機構、定點醫(yī)療機構以及其他相關部門之間建立的計算機網絡聯(lián)接。

    第三條 新農合網絡管理以提高工作效率和服務水平為目標，按照“公開公正、便民惠民、民主監(jiān)督、依法管理”的原則進行。

第二章  職責分工

    第四條 省衛(wèi)生計生委負責新農合省級信息平臺的開發(fā)建設，以及與各地各部門互聯(lián)互通對接協(xié)調工作。各級衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構是新農合網絡平臺運行及維護的日常管理部門,負責本區(qū)域內新農合網絡運行、使用的監(jiān)督管理。

    第五條 中國農業(yè)銀行甘肅省各級分（支）行負責為參合農戶發(fā)放新農合聯(lián)名卡、為各級新農合定點醫(yī)療機構布放自助機具并提供業(yè)務培訓、選設惠農金融服務點。

    第六條 甘肅新華東數(shù)碼科技有限公司負責全省新農合平臺、“一卡通”日常運行維護，負責對省級平臺系統(tǒng)的功能需求、模塊開發(fā)及設計提供技術支持。

    第七條 電信部門負責所有相關醫(yī)療衛(wèi)生專網的覆蓋、聯(lián)通和維護。北京中科美倫股份有限公司負責村衛(wèi)生室信息化系統(tǒng)的運行與維護。西安天網、山東浪潮、甘肅萬維等公司負責全省基層醫(yī)療機構管理系統(tǒng)的運行與維護。

    第八條 新農合各定點醫(yī)療機構網絡平臺遵循“誰建設，誰負責”、“誰使用，誰維護”的原則，明確信息管理部門，指定專門機構負責本單位網絡運行與維護的管理工作；要配備符合信息系統(tǒng)運行管理需要的網絡管理人員作為直接責任人，負責本單位信息平臺的日常管理和應用系統(tǒng)的運行維護工作。

第三章  網絡運行管理

    第九條 任何單位和個人未經允許不得擅自改變網絡設備用途，中斷或干擾網絡正常運行。不允許網絡用戶安裝、下載與工作無關的軟件。

    第十條 各相關部門和單位必須建立網絡管理員制度和突發(fā)事件應急處置預案。新農合網絡設備、系統(tǒng)運行一旦發(fā)生故障，要在第一時間報告本級網絡運行維護管理部門和上級管理部門并做好記錄。在故障處理過程中，本級網絡運行維護管理部門負責組織協(xié)調，華東數(shù)碼科技有限公司、農行各分（支）行、電信管理部門負責現(xiàn)場處理或提供遠程技術支持。

第四章  “一卡通”管理和使用

    第十一條 農業(yè)銀行各級分（支）行會同各級新農合管理部門加大“一卡通”制卡、發(fā)卡、補卡和換卡及激活工作力度，確?！耙豢ㄍā痹谌》秶鷥劝踩行н\行。

    第十二條 各級新農合管理部門要與農行各級分（支）行加強溝通，在完成各定點醫(yī)療機構電子機具布放等工作后，對相關業(yè)務人員進行“一卡通”有效使用及電子機具操作等相關知識培訓，確保全省所有新農合定點醫(yī)療機構都可以順利使用“一卡通”刷卡就醫(yī)和結算。

    第十三條 農行各級分（支）行要優(yōu)化“一卡通”制、發(fā)、補、換卡流程，新制卡及補換卡工作必須在20個工作日內完成，并在第一時間內發(fā)到農戶手中，以方便參合農戶就醫(yī)。

    第十四條 各級新農合管理部門和農行各級分（支）行要加強對本系統(tǒng)經辦（工作）人員的業(yè)務培訓，加大參合農戶的宣傳力度，積極引導參合農戶持卡就醫(yī)、刷卡結算、用卡消費。

    第十五條 農行各級分（支）行要充分利用“三農”金融輔導平臺，全力抓好村級服務點的規(guī)范化、標準化、制度化建設，落實巡檢制度，按要求及時兌現(xiàn)基礎管理費和助農取款交易流量費等針對村醫(yī)的優(yōu)惠政策。

    第十六條 新農合參合患者要使用“一卡通”就診，確保實現(xiàn)其身份識別、新農合費用結算、就診信息上傳和檢索等功能，并與健康檔案對接、實時更新,成為涵蓋農村居民參合、就醫(yī)、結算、預防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。

第五章  監(jiān)管內容

    第十七條 健全完善管理制度。各級新農合管理部門要建立健全網絡質量控制制度。各新農合定點醫(yī)療機構要及時、準確地將參合人員信息、籌資到位情況、醫(yī)藥費用發(fā)生情況、補償情況、服務質量等有關信息及時在信息系統(tǒng)予以反映；在上報資料前必須認真審核，仔細核對病人基本信息、補償政策、病歷是否真實、處方用藥是否符合要求、收費清單等是否符合標準。

    第十八條 強化網上基金監(jiān)管。各級衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構要充分運用網絡信息平臺“快捷、準確、安全”的特點，加強基金全程監(jiān)督管理。建立網上、網下基金管理制約機制，制訂基金支出預算控制目標，嚴格基金使用執(zhí)行標準，強化基金安全預警，提高基金合理使用和支付效率。

    第十九條 規(guī)范醫(yī)療服務行為。

    （一）各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合經辦機構和定點醫(yī)療機構要加強新農合醫(yī)療行為監(jiān)管力度。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范。嚴把住院指征關，禁止隨意放寬入院標準隨意提高復診率和重復住院率。按規(guī)定程序轉診、轉院。禁止非診療需要的重復檢查、濫用大型儀器檢查。堅決杜絕不合理用藥、不合理收費、搭車開藥（回扣藥及串換藥品）、病歷造假等行為。

    （二）嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（2015年版）》。實行自費藥品、貴重藥品、自費診療項目使用事先告知制度，堅持“因病施治、合理用藥”，禁止重復用藥、過度用藥和濫用藥物現(xiàn)象。一般情況下不得使用《目錄》外藥品，確因診斷和治療需要,必須使用自費藥品和自費診療項目時,必須要征得患者或患者家屬的同意并簽字。要致力于運用中醫(yī)藥適宜技術,為患者提供價廉、便捷的醫(yī)療服務。

    （三）規(guī)范審核流程。采取網絡實時審核與病歷事后審核雙重措施，對超過同級定點醫(yī)療機構次均住院費用以上的病歷進行重點審查，對其他病歷隨機審查，著重對病人、病歷、處方、收費等信息的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。嚴格票據(jù)審核，參合患者必須使用合法的就診票據(jù)指定聯(lián)原件辦理補償報銷。

    （四）建立住院床位備案管理制度。對定點醫(yī)療機構住院病床使用情況進行一日一報告、一周一分析、一月一研判，準確掌握定點醫(yī)療機構住院病人的在院狀態(tài)。對出現(xiàn)的超常規(guī)住院狀態(tài)，及時預警，及時檢查，及時處理。要建立健全稽查制度，通過網上監(jiān)管、電話查詢、入戶回訪等方式對參合患者尤其是異地就醫(yī)發(fā)生大額醫(yī)療費用的參合患者進行跟蹤核查。

    （五）加強處方點評工作。新農合定點醫(yī)療機構要按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）認真開展處方（含住院醫(yī)囑）點評活動。病房醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。對不首選基本藥物或過多使用目錄外藥品的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《甘肅省醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)積分辦法》的規(guī)定予以處理。定點醫(yī)療機構處方點評結果須定期書面報告同級新農合管理機構。

    第二十條 控制醫(yī)藥費用。

    （一）嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費價格政策。禁止重復收費、分解收費、變相收費、自立項目收費、甚至亂收費和隨意抬高藥品價格等不規(guī)范行為。

    （二）嚴格控制住院醫(yī)療費用。對參合農民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院（特殊病種除外）和營利性定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用超過同級公立醫(yī)療機構平均住院費用的要作為重點核查對象，對其合理用藥、合理檢查和補償情況進行核實，對參合人員檢查、用藥、醫(yī)療費用等情況實行網絡動態(tài)監(jiān)控。

    （三）嚴格控制患者自付費用比例，減輕住院農民負擔。各定點醫(yī)療機構對參合農民診療必須制定科學的醫(yī)療方案。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院自費藥品比例控制在5%以內，市、縣定點醫(yī)療機構控制在10%以內，省級定點醫(yī)療機構控制在15%以內。

    （四）定點醫(yī)療機構要建立院內新農合監(jiān)審員制度，嚴格執(zhí)行新農合各項制度,在診療中因病施治,合理用藥,合理檢查,合理收費。嚴防套取、騙取和變相騙取新農合基金問題的發(fā)生。

    第二十一條 各級新農合經辦機構和定點醫(yī)療機構要積極開展分級診療報銷補償工作。對基層常見病、多發(fā)病，要在縣級以下定點醫(yī)療機構進行診治，確保90%左右的參合病人留在縣域內就診、 80 %左右的新農合基金在縣域內流動。對于病情需要前往上級醫(yī)療機構就診的，要嚴格辦理轉診審批手續(xù)。對符合條件的就醫(yī)患者要統(tǒng)一實行“先治病、后付費”的支付管理模式。

    第二十二條 各級衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構要加大支付方式改革力度。積極推進按總額預付、按病種、按人頭、按床日付費等多種形式的支付方式改革，具體辦法按照甘肅省衛(wèi)生計生委《關于印發(fā)甘肅省新型農村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕501號）文件執(zhí)行，通過支付方式改革實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為

第六章  監(jiān)督考核及處罰

    第二十三條 各級衛(wèi)生計生行政部門和經辦機構要充分運用網絡平臺，結合日常管理，加強對定點醫(yī)療機構基金使用和醫(yī)療服務行為監(jiān)管，確保新農合醫(yī)療基金安全運行。

    第二十四條 各級衛(wèi)生計生行政部門和經辦機構要建立定點醫(yī)療機構服務質量網上考核評價制度,并逐步建立社會（網絡、第三方）評議監(jiān)督制度。

    第二十五條 加強各相關部門之間互聯(lián)互通的新農合管理信息系統(tǒng)；對定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務和收費情況進行即時網絡監(jiān)管和定期考核。

    第二十六條 各級經辦機構要按照分級管理責任，建立健全醫(yī)療機構執(zhí)行新農合政策措施和醫(yī)療服務質量的信用等級評價制度，定期督導、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構準入和退出制度，實行動態(tài)管理。每年對定點醫(yī)療機構的督導、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達100%。

    第二十七條 各地要建立健全新農合基金安全責任制，明確相關責任人的主體責任和連帶責任。采取分區(qū)分片責任到人，分工包干的形式靠實工作任務，并實行責任追究。對因失職瀆職、監(jiān)管不力、發(fā)生基金安全問題的新農合經辦機構、定點醫(yī)療機構主要負責人、分管負責人、直接責任人和具體責任人，要依據(jù)《中華人民共和國物價法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關法律法規(guī)予以責任追究；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

    第二十八條 建立定點醫(yī)療機構服務質量和執(zhí)行政策情況網絡通報和警示告誡制度。衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構對定點醫(yī)療機構的服務質量、遵守新農合各項制度的情況每半年進行一次檢查和通報。對服務質量差或不嚴格執(zhí)行相關規(guī)定者予以三個月網絡警示和書面告誡,并責令糾正。

    第二十九條 建立定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用通報和警示告誡制度。各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合經辦機構每年對定點醫(yī)療機構新農合醫(yī)藥費用情況進行統(tǒng)計評估和通報,對超過前三年平均費用10%以上的要進行重點檢查,對因違規(guī)造成異常增加的,要予以三個月網絡警示和書面告誡,并責令糾正。

    第三十條 實行定點醫(yī)療機構動態(tài)管理。對衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構提出訓誡后仍不改正的,取消定點醫(yī)療機構資格、關閉網絡平臺使用權限,并依照醫(yī)療機構管理相關法規(guī)予以處罰。

    第三十一條 實行新農合誠信服務評價考核制度，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，逐步將新農合對醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

    第三十二條 定點醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違規(guī)操作，不在固定醫(yī)療場所進行診療，私自設立分院或醫(yī)療點，轉移新農合IP地址進行刷卡或住院治療的，按套取新農合基金處理，其發(fā)生的所有費用及引發(fā)的相應后果由醫(yī)療機構及責任人承擔。

    第三十三條 各級衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構要對分級負責的定點醫(yī)療機構自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫(yī)藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規(guī)造成醫(yī)藥費用大幅增長的，要予以網絡警告和書面告誡，并責令限期糾正，情節(jié)或后果嚴重的，取消定點醫(yī)療機構資格。

    第三十四條 對有下列情況之一的定點醫(yī)療機構由新農合管理部門視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、限期改正、取消定點資格等處理,對責任人由單位給予相應處理。

    （一）為參合農民提供虛假發(fā)票、住院清單，篡改病歷資料，以及采取其他手段騙取或套取新農合基金，造成新農合基金流失的；

    （二）將未參加新農合人員或新農合不予支付的醫(yī)療費用列入新農合基金支付范圍的；

    （三）違反價格規(guī)定,擅自提高收費標準,增加收費項目和不執(zhí)行診療、藥品價格，不按規(guī)定限量用藥及搭車開藥、串換藥品的；

    （四）為患者提供過度醫(yī)療服務且情節(jié)嚴重的；

    （五）發(fā)生各類違規(guī)行為，拒絕整改或整改達不到要求的；

    （六）新農合考核不合格或連續(xù)兩年新農合專項考核位于末兩位的；

    （七）違規(guī)行為被媒體曝光，經查屬實的；

    （八）出現(xiàn)重大醫(yī)療事故,造成嚴重影響的；

    （九）違反新農合管理制度和法律、法規(guī)規(guī)定的其他行為。

    第三十五條 定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農合基金的，責令退回騙取的新農合基金，依據(jù)相關法律法規(guī)進行處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

    第三十六條 因定點醫(yī)療機構未嚴格執(zhí)行患者參合身份核對規(guī)定為冒名頂替者提供醫(yī)療服務，導致冒領新農合直補款和新農合基金損失，經人舉報和核查屬實的，除追回違規(guī)金額外，按騙取金額的30%扣減定點醫(yī)療機構補償費用。

    第三十七條 為冒名頂替者提供身份證、戶口本、新農合卡（證）、低保證等相關證件的農戶要給予必要的處理，具體辦法由各縣自行確定。

第七章  附 則

    第三十八條 本辦法由甘肅省衛(wèi)生計生委負責解釋。

    第三十九條 本辦法適用于全省各級各類定點醫(yī)療機構。

  第四十條 本辦法自下發(fā)之日起施行,有效期5年。